常熟市少年儿童住院大病医疗保险试行办法

    第一条   为健全社会医疗保障体系，减轻少年儿童因病住院及门诊大病引发的家庭经济负担，保障少年儿童的身体健康，根据苏州市人民政府《关于印发〈苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法〉的通知》（苏府[2005]110号）有关精神，结合本市实际，制定本试行办法。

    第二条   凡本市中小学校和托幼机构在册的本市户籍学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上应当参加少年儿童住院及门诊大病医疗保险（以下简称“少儿医疗保险”）。

    本条款所称的中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。

    第三条   市劳动和社会保障局负责少儿医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）为市少儿医疗保险工作的经办机构，具体负责少儿医疗保险基金的征收、使用和管理，并做好数据统计分析等工作。

    全市各中小学校、托幼机构及各镇（场）、招商城劳动保障工作机构为少儿医疗保险的代办单位（以下统称“少儿医保代办单位”）。其中：中小学校、托幼机构负责办理本校在册的本市户籍学生的少儿医疗保险工作；镇（场）、招商城劳动保障工作机构负责办理辖区内本市户籍的不在校少儿和在外地学校就读的本市户籍少儿的医疗保险工作。

    卫生部门应当加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

    教育部门应当协助做好少儿医疗保险政策的宣传，督促检查所属各学校、托幼机构落实好少儿医疗保险代办工作，做到“应保尽保”。

    财政、审计部门应当做好少儿医疗保险基金专户的管理和监督工作。

    各镇人民政府、虞山林场、招商城管委会应当组织做好辖区内少儿医疗保险政策的宣传，督促检查相关劳动保障工作机构对辖区内本市户籍散居少儿的医疗保险代办工作情况。

    第四条   建立市少儿医疗保险统筹基金（以下简称“少儿医保基金”）。基金来源为：

    （一）2006年，财政按参保少儿30元/人·年（市级20元、镇级10元）的标准予以补助，今后年度视基金收支和保障水平情况逐步提高补助标准。

    （二）少儿家庭每人每年缴纳60元。少儿家庭缴纳的医疗保险费，父母双方均有工作单位的，由父母所在工作单位各报销30元；父母一方有工作单位、另一方有经济收入的，由一方工作单位报销30元；父母一方有工作单位、另一方无经济收入的，由一方工作单位全额报销；父母双方均无工作单位但有经济收入的，由家庭承担。

    低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭，以及残疾少儿持有《中华人民共和国残疾人证》且父母无经济收入的家庭免缴医疗保险费。免缴的费用由市财政全额承担，承担的费用直接拨付到少儿医保基金专户。

    （三）公民、法人及其他组织的捐赠。

    （四）少儿医保基金的存款利息。

    （五）其他合法来源。

    本条款所称的工作单位，包括国有（集体）企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其它企业，以及国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省苏州市属单位、外地驻常单位。

    第五条   少儿医保代办单位应到市社保中心办理代办单位登记手续。每年9月份，代办单位应组织收缴少儿医疗保险费，并向缴费对象出具由财政部门监制的专用定额收据；同时将参保少儿的基本信息录入软盘，于每年9月30日前将软盘、转账支票等报送市社保中心。

    新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在辖区的劳动保障工作机构办理参保手续，在同一结算年度内，缴费金额不变。

    2006年已参加农村合作医疗保险的少儿，应同时参加当年的少儿医疗保险，并从2007年1月1日起不再参加农村合作医疗保险。2006年9月1日至12月31日期间发生的医疗费用，按就高原则享受相应待遇。

    低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭的少儿以及符合条件的残疾少儿，由其父母或法定监护人凭户口簿、《常熟市居民最低生活保障（补助）金领取证》、《常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取证》、《常熟市特困职工救助证》、《中华人民共和国残疾人证》等材料，分别到所在中小学校、托幼机构或户口所在镇（管理区）劳动保障工作机构办理免缴医疗保险费手续。学校、托幼机构、劳动保障工作机构审核确认后，将符合免缴条件的少儿花名册，于每年办理申报缴费手续时报送市社保中心。

    第六条   市社保中心为首次参保的少儿发放《常熟市医疗保险证》、《常熟市医疗保险病历》、《常熟市医疗保险卡》（以下统称“就医凭证”）。

    少儿医疗保险费用的结算年度为每年9月1日至次年8月31日。按规定办妥参保手续的少儿，可从9月1日至次年8月31日，享受少儿医疗保险住院和门诊大病的有关待遇。逾期未按规定缴费的少儿，结算年度内不享受少儿医疗保险相关待遇。

    结算年度内参保的新生儿，自缴费次月起享受当年度少儿医疗保险的有关待遇。当年内逾期未参保的，自次年起参保。

    第七条   少儿医保基金纳入财政专户管理，专款专用，以收定支。基金当年不足支付时，由财政负责解决。

    第八条   参保少儿住院和门诊大病医疗费用的报销范围，参照《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目目录》以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目执行。

    第九条   常熟市城镇职工基本医疗保险定点医院为少儿医疗保险定点医院。

    定点医院应当认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证患儿基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，防止和制止浪费，保证少儿医保基金的合理使用。

    定点医院在收治参保少儿时，应当认真核对少儿就医凭证，准确记录门诊病历，严格掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院等现象。

    定点医院应尊重患儿亲属的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知患儿亲属，征得法定监护人的同意；对每日医疗费用应主动提供明细清单，以便患儿亲属了解费用支出情况。

    第十条   参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。定点医院医务人员应当认真核对就医凭证。参保少儿出院结账时，应提供由少儿医保代办单位出具的《常熟市少儿医疗保险住院证明》，经定点医院审核确认后，通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。

    参保少儿在定点医院发生的符合少儿医疗保险结付规定的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费、自负费用由个人现金结付。

    第十一条   参保少儿每次住院，符合医疗保险结付规定的费用，在10万元以内的，少儿医保基金按以下标准支付：

    500元（含500元）以下由个人自负，少儿医保基金不予结付；
    500元以上至10000元（含10000元），少儿医保基金结付50%；
    10000元以上至20000元（含20000元），少儿医保基金结付60%；
    20000元以上至40000元（含40000元），少儿医保基金结付70%；
    40000元以上至100000元（含10万元），少儿医保基金结付80%。

    参保少儿连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

    第十二条   患白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植需在门诊进行专科治疗的参保少儿，应事先到市级定点医院办理门诊大病申请手续，由专科主治以上医师在《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》上填写诊断依据，报市社保中心审核确认。少儿门诊大病诊断治疗原则，由市劳动和社会保障局会同有关部门另行制定。

    已办理门诊大病诊断认定手续的参保少儿，发生的符合少儿医疗保险结付规定的门诊大病医疗费用，少儿医保基金按以下标准结付：

    （一）白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。

    （二）血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，每年度在6000元以内可享受少儿医保基金70%的补助。

    （三）参保少儿同时患两种以上门诊大病时，少儿医保基金按照就高不就低的原则予以结付。

    第十三条   参保少儿在结算年度内累计住院和门诊大病医疗费用以10万元为封顶线；封顶线以内按上述规定结算，超过封顶线以上的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

    第十四条   参保少儿转外、居外的医疗管理，参照本市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

    参保少儿患疑难重症，本市市级医院限于技术和设备条件不能诊治的，可由市级定点医院副主任以上医师诊断并填写《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》，经市社保中心登记备案后，办理转院手续。转治医院限本市城镇职工基本医疗保险市外转诊指定医院及苏州、南京、上海三级以上非营利性儿童专科医院。

    长期（60天以上）居住外地或在外地中小学校就读的参保少儿，在填写《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、经市社保中心确认后，在当地指定医院发生的住院和门诊大病费用可按规定结付。

    第十五条   劳动保障部门应当根据《常熟市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《常熟市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》对少儿医疗保险定点医院进行管理，并按照《常熟市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》的有关规定，对定点医院进行检查考核。

    第十六条   市社保中心与定点医院实行医疗费用定额结算。市社保中心每月应对参保少儿发生的医疗费用进行抽查审核，对符合结付范围的医疗费用，按本市基本医疗保险结算办法执行（定额标准由劳动保障部门会同相关部门另行制定）。

    患门诊大病的参保少儿，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金支付后，凭本人就医凭证、《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》、费用明细清单、结算单据到市社保中心按规定审核结付。

    在指定医院发生的转诊、转院和异地居住住院费用，凭《常熟市医疗保险参保人员转诊、转院申请表》、《常熟市医疗保险参保人员异地就医申请表》、门诊病历、出院小结、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院证明》等材料，到市社保中心按规定审核结付。

    参保少儿在境内外出期间发生急症，在当地乡镇以上医院住院治疗后，凭病历记录、费用明细清单、结算单据、《常熟市少儿医疗保险住院证明》等资料，到市社保中心按规定审核结付。参保少儿在境外发生的医疗费用，少儿医保基金不予结付。

    第十七条   参保学生在结算年度内就业并参加城镇职工基本医疗保险后，按照就高的原则，享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受少儿医疗保险待遇。

    第十八条   市劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平和少儿医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和结付待遇的调整意见，报市政府批准后执行。

    第十九条   享受公费医疗的职工子女在享受本办法规定的少儿医疗保险待遇的同时，其它门诊医疗费用和住院自负费用的补助办法，由市财政局会同有关部门另行研究制定，并与本办法同步实施。

    第二十条   本办法自2006年9月1日起实施。