胸腔积液不是一种疾病，而是全身性疾病或胸膜疾病的一种后果。是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔。胸腔积液是指任何理原因使其产生增多或吸收减少，胸腔内的液体超出正常范围的一种病理改变。胸腔积液分渗出液和漏出液两种。

胸腔积液症状
　　胸腔积液其症状包括胸膜性胸痛和气促。胸腔积液分为漏出液和渗出液。前者发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时，例如低白蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低或充血性心衰的静水压升高。渗出液发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，由于毛细血管通透性增加而产生胸腔液体积蓄。继发于淋巴瘤或转移性肿瘤的淋巴管阻塞亦可产生渗出性积液。所以对于胸腔积液，明确是漏出液还是渗出液，继而明确原发疾病，是诊治过程的关键。
　　普通胸片几乎可以提示所有胸膜腔出现的异常液体。而胸腔穿刺液的常规、生化细胞学以及各种酶学检查对于明确原发疾病具有重要意义。胸膜针刺活检也是常用的诊断方法之一。当传统方法无法明确诊断时，电视辅助的胸腔镜检查（VATS）极有助于提高诊断率。少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸。随着积液量的增加，体检可见患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，气管抽健侧移位，叩诊胸部呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。
    由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液〈３００ｍｌ，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。

胸腔积液的病因：
　　①感染性如结核性胸膜炎。化脓性胸膜炎、阿米性脓胸；
　　②肿瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜转移癌、胸膜间皮瘤等；
　　③结缔组织与变态反应疾病如风湿、类风湿、系统性红斑狼疮等；
　　④ 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及胸部外伤等。

胸腔积液的诊断依据：
    1.胸闷、胸痛、气促。
    2.胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。
    3.Ｘ线检查：少量积液时肋膈角变钝，中等量积液可见大片致密阴影，肺底部积液可见患侧“膈肌”升高， 改变体位胸水可流动。积液量＞300ml时可见肋膈角变钝，包裹性积液可呈圆形或梭形。
    4.超声波检查：可见液平段。
    5.胸腔穿刺抽出液体，胸水检查常规、生化、免疫学和细胞学。可明确为渗出液或漏出液，有助于病因诊断。
　　6、CT检查：可见佩量积液或积液所掩盖的病变。
    7、胸膜活检：病理学检查明确诊断。
    8、胸腔穿刺
  　（1）确定性质：
　　①血性多见于癌、结核、外伤等；
　　②脓性多为脓胸可继发感染；
　　③乳糜性多为淋巴淤滞；
　　④渗出液常见于结核、炎症；
　　⑤漏出液考虑肾病、肝硬化、心力衰竭等。
    （2）病原体检查：可行积液涂片和培养。
    （3）酶学检查：积液LDH＞5000U/L提示恶性肿瘤；腺苷酸脱氨酶、溶菌酶和血管紧张素转化酶在结核性积液时常增高，而肿瘤积液不一般不高。
    （4）免疫学检查：结缔组织疾病性积液中补体减少；狼疮细胞胸液中更易发现。

胸腔积液护理常规
　　术前护理：
  　1、心理护理：
    恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的晚期表现。病程长，经反复胸腔穿刺抽液等处理后胸水仍不能得到控制，并且影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，极大影响患者生活质量。因而患者大多悲观绝望，失去了治疗信心，虽然愿意接受VATS手术治疗，但顾虑较多，担心手术治疗效果不佳。针对其心理特点，我们制定出相应的护理措施，在建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机理、优点以及本科近来开展VATS的情况、效果。同时介绍同类手术病人与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信心，使其愉快接受手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教，将胸膜固定术基本原理、术前术后注意事项，向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳配合。并做好家属工作，共同配合给予心理支持。
    2、呼吸困难护理：
    术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。
    3、改善营养状况：
    因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白<90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。本组有12例经过静脉营养支持治疗。
    4、术前指导及准备：
    为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。对有呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。

    术后护理：
    1、生命体征观察：
    VATS手术采用双腔气管插管全身麻醉，术中健则肺通气，因术中持续健肺通气，非通气肺的持续灌流，使肺内分流增加，导致术后低氧血症。所以术后给予吸氧，持续血氧饱和度监测，定期取动脉血进行血气分析，了解患者氧合状态，有助于及时发现低氧血症倾向。如出现低氧血症，立即进行处理。术后心电监护和血压监测，特别是对高龄和有心血管疾病患者应视为重点监护对象，并做好预防性护理。本组有3例患者发现心律失常，心肌缺血缺氧性改变，经及时处理后转危为安。
    2、胸腔引流管护理
    全麻清醒后血压、脉搏、呼吸平稳6h后取半卧位，有利于呼吸和引流，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录引流量、色。恶性胸腔积液行胸膜固定术后引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注入顺铂100mg夹管12～24h，必要时重复。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是：术后第1天夹管，第2天开始引流。术后负压胸腔引流，能更完全将胸腔积液引流干净，尽快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴，有利于粘连形成，缩短引流时间。
　　3、呼吸道管理：
    由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，VATS手术中双腔气管插管全身麻醉，术中健肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧肺尽快膨胀，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定6h后取半卧位，并在止痛的基础上，每2h协助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日3次，利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。同时保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。根据本组观察，胸腔镜手术由于对组织损伤少，切口小，术后疼痛较轻，多数患者可采用口服药止痛，不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨胀良好，术后3天内呼吸困难得到明显改善。术中肺不能膨胀者术后呼吸情况没有改善。
    4、关于滑石粉反应的观察和护理：
    用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，本组5例(27%)发热38.5℃左右，伴轻度胸痛，均于1周内消退和缓解。这种发热是否由于机体对滑石粉反应，由于病例少，尚需进一步观察。若体温在38.5℃以上，给予物理或药物降温。降温期间做好保暖，防止感冒，注意水电解质平衡。据报道术后偶有肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生。

胸腔积液的治疗原则
　　胸腔穿刺抽兴高采烈及引流：对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过1000ml为宜。如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。
　　胸腔内注药：可根据积液细菌鉴定情况选药。如系癌性积液，不易控制，可在引流之后向胸腔内注入四环素、滑石粉等粘连剂。
　　原发病治疗：如结核性积液应按常远见化疗方案服药，同时加用糖皮质激素。如为转移癌性积液应加强原发灶的处理。
　　支持疗法：如系漏出兴高采烈，可补血浆蛋白及加强利尿。
　　手术治疗：慢性脓胸，持续性包裹性胸腔积液应以手术治疗为主。

　　用药原则：
　　1.结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟胼、利福平、乙胺丁醇等。
    2.化脓性胸膜炎以抗感染为主，辅助胸穿抽液，脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素。
    3.癌性胸积液则抗癌药治疗及胸腔内用药。
    4.针对不同的病因进一步治疗。

胸腔积液理疗
　　治疗上，少量或无症状的胸腔积液，如果不是为了必要的检查，可以不予处理。非癌性胸腔积液通常只需治疗原发疾病。癌肿引起的胸腔积液，对肿瘤的化疗或放疗可消除积液并改善呼吸道症状。当积液较多，影响呼吸动力，甚至威胁生命时，在未找到其它有效治疗方法之前，胸腔穿刺有助于控制症状。治疗中，除了积极治疗原发疾病外，针对胸腔积液的治疗方法可有胸腔穿刺、化学性胸膜粘连术及胸-腹分流术等。 电视辅助的胸腔镜在胸腔积液的诊断与治疗中具有重要作用。胸腔镜手术在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，检查整个胸膜腔并对胸膜、肺及心包膜的可疑病变部位进行活检，显著地提高了胸腔积液的诊断率。在对癌性胸腔积液患者进行胸腔镜检查时，可施行滑石粉胸膜粘连术，后者是减少积液形成的有效方法之一。更多内容请参考医学知识网：www.hope.net.cn
　　正常情况下,脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20ml的液体.液体的成分与血浆相似,但其蛋白含量较低(＜1.5g/dl).胸膜液体从胸膜毛细血管渗出,经壁层胸膜间质和淋巴管吸收.
　　胸腔积液分为漏出性和渗出性,前者是因微血管压力增高或渗透压减低引起,后者是因胸膜炎症引起胸膜表面对蛋白性液体的透性增加引起.淋巴阻塞也可造成胸液聚积.有许多原因引起渗出性和漏出性积液(见下文).
　　血胸(即胸膜腔内有血液)大多发生于外伤,偶尔见于自发性气胸时胸膜粘连内血管破裂后.自发性血胸还可能是凝血缺陷的一种罕见并发症.罕见情况下,主动脉瘤破裂,血液可进入胸膜腔,胸膜血液往往不凝固,很容易用针头或通过水封式胸腔引流管抽出.
　　乳糜胸(即有乳样或乳糜样胸膜渗出液)产生原因是外伤或肿瘤(大多为淋巴瘤)破坏胸导管.液体的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸)高；显微镜下往往看到嗜苏丹脂肪小体.胆固醇含量很低.渗出液中甘油三酯水平≥110mg/dl(1.24mmol/L)时可确诊.
　　胆固醇渗出(乳糜样或假乳糜渗出)极为罕见.由于有反光的胆固醇结晶,胸腔穿刺抽出金黄色或闪光液体.显微镜下可见结晶,可测出高浓度的胆固醇(可达1g/dl,26mmol/L),但中性脂肪和脂肪酸浓度低.此种渗液是由于长期慢性渗出所致,如TB胸膜炎或类风湿性胸膜渗出.应认真寻找渗液的疾病,胆固醇胸膜渗出不能作为完整的诊断.
　　引起漏出液的病变
　　心力衰竭可增加体循环和肺循环毛细血管压,是漏出性胸液的最常见原因.一般双侧性,积液量以右侧为多.单侧性的以右侧多见.
　　低蛋白血症可引起胸腔积液.一般为双侧性的,伴有身体其他部位的液体积聚.
　　腹水可伴胸水出现,因液体可从腹膜腔纵横膈缺损处或淋巴管道进入胸膜腔；70%该种胸液为右侧的,15%为左侧,15%为双侧性.它们出现于5%的肝硬化腹水病人中.Meigs综合征(胸腹水伴卵巢纤维瘤和其他卵巢肿瘤)有相似机制,但卵巢肿瘤相关胸水一般为渗出液.与腹膜透析和急性胰腺炎有关的胸水也有同样的发病原理.
　　在粘液性水肿中,胸腔积液常为渗出液,但也可为漏出液.
　　产后,在最初24小时可见少量积液,很快可消失.
　　医源性胸腔积液是由于液体输入应置于锁骨下静脉的导管中,但事实上导管置于胸膜腔内(参见第198节中央静脉插管)所致.误放的营养管有时也可穿入主支气管进入胸膜腔(参见第19节经鼻胃管或肠腔插管).胸液的特点与输入液一样.
　　引起渗出液的病变
　　真菌性胸液为渗出液,胸膜活检可显示肉芽肿(参见第158节和第157节).胸液和组织培养可获病原体.病史的地区性,皮肤和血清学试验,气道分泌物微生物学检查和组织学检查对诊断很有帮助.约10%的酵母菌病人有胸腔积液,常有广泛的基础性肺内疾病.7%的球孢子菌病病人胸液量大,呈单侧性.约1/2的病人有实质病损,多形性红斑和结节性红斑常见.胸液也出现于球孢子菌病的后期,是球孢子腔破裂至胸膜腔的严重并发症.组织胞浆菌病和隐球菌病中胸腔积液者极少,常作为播散性疾病的一部分或伴广泛实质病变.
　　在伴肺炎胸腔积液中,炎症累及脏层胸膜常引起急性胸膜炎及浆液渗出性胸液,胸液含许多嗜中性粒细胞和细菌.伴肺炎的胸液一般由细菌引起,但少量积液可发生于病毒和支原体肺炎.病毒性胸腔积液亦可发生于无明显肺炎者.
　　30%~50%的肺栓塞病人有胸腔积液.约80%为漏出液,常带血性.尽管约1/3的肺栓塞引起的胸腔积液病人在X线上无梗死证据,但胸腔积液的形成机制是由于覆盖被梗死肺的脏层胸膜通透性增高.然而,当心衰时可发生漏出性胸腔积液.肺栓塞引起的肺不张也可造成漏出液.
　　转移性肿瘤为＞60岁病人渗出液的最常见原因.肺是最常见的原发部位,乳房是第二位的常见原发部位,但任何部位的癌肿均可转移至胸膜.肿瘤种植于胸膜引起淋巴阻塞是胸液形成的主要原因.积液常为大量,引起活动后气促.常为肉眼血性渗出液.大多数癌性胸腔积液可由胸液细胞学检查而明确诊断,但送检的标本需多达3次.胸膜活检的敏感性低于胸液的细胞学检查,但有时当细胞学检查阴性时,胸膜活检可阳性.在诊断困难的病例,两种方法均需要.
　　胸腔积液在霍奇金和非霍奇金淋巴瘤均常见,其产生机制不一.霍奇金病以淋巴受阻为主,而非霍奇金淋巴瘤以胸膜浸润为主.尽管霍奇金病的发展性质并不一定需要明确,但淋巴瘤性胸液常可经胸液细胞学检查和胸膜针吸活检而明确诊断.
　　恶性胸膜间皮瘤(一种起源于胸膜间皮的恶性肿瘤)与接触石棉密切相关(参见第75节石棉沉着症及其相关疾病).在美国,本病的发病率为每年2000例左右.隐性非胸膜性胸痛和呼吸困难是最常见的症状.肿瘤逐渐将肺包裹且侵犯胸壁,在75%的病人引起胸腔积液.CT显示胸膜不规则增厚.胸水为浆液性或血性渗出液,约1/3病人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L),pH＜7.2.胸水细胞学检查可发现恶性细胞,不易与腺癌区别.由于胸膜针刺活检也难以作出诊断,因此常需剖胸活检或通过胸腔镜直视下活检,即电视辅助胸腔手术(VATS)]以明确诊断.免疫组织化学和电子显微镜可将该肿瘤与腺癌鉴别开来.预后使人担忧,对根治手术,化疗,放疗或综合治疗的反应均差.
　　良性纤维性间皮瘤是一种罕见的胸膜实质性肿瘤.在50%的病人可产生胸痛,气促,发热和肥大性骨关节病.胸水为渗出性,由于存在透明质酸盐故为粘性.通过胸廓切开术和肿瘤切除可诊断和治愈本病.
　　SLE或药物诱发的狼疮样综合征(最常见的是肼苯达嗪,普鲁卡因酰胺,异烟肼,苯妥莫钠和氯丙嗪)在多达40%的病人中引起胸腔积液.药物通常已使用了很长时间,且症状在停药后10日内减轻.发热,胸痛及某些狼疮的全身症状常见.在极少见情况下可单有胸膜病变.胸水为渗出性,早期以中性粒细胞为主,晚期以单核细胞为主.胸水中葡萄糖通常＞80mg/dl,(＞4.44mmol/L),pH＞7.35,LDH＜500IU/L；胸水补体低,抗核抗体(ANA)滴度高.ANA滴度＞1:320呈均一型或胸水与血清中ANA比值≥1高度提示诊断.与标准的SLE不同,在药物诱导的狼疮,血中带有抗组蛋白和抗单链DNA抗体.常可发现狼疮细胞且认为具有诊断价值,但检测相当费力不必作为常规,因为通常可由临床特点和胸水抗原抗体检测获得诊断依据.
　　药物诱发的胸腔积液不常见.呋喃口旦啶偶可与伴肺内浸润,胸腔积液和外周血嗜酸细胞增多的发热性疾病有关.伴纤维化的慢性间质性肺炎较少发生且较少产生胸腔积液,这可发生于服用药物多年者,肌肉松弛剂偶可引起双侧胸腔积液伴血及胸水嗜酸细胞增多,但无肺实质浸润.其他多巴胺拮抗剂,以及白介素-α不常引起胸腔积液,通常伴肺浸润.
　　类风湿疾病引起的胸腔积液常见于女性,但以男性更多常见.胸液为少到中等量,典型地出现于有类风湿疾病数年的老年男性和那些有皮下类风湿结节者.胸液的特点是,渗出性伴低葡萄糖含量[＜40mg/dl(＜2.22mmol/L)],高LDH(＞700IU/L),低pH(＜7.2),低补体和高类风湿因子滴度(≥1:320),常出现胆固醇结晶.
　　膈下脓肿常出现胸腔积液的症状,是以中性粒细胞为主的无菌渗出液,胸液很少为感染性；3/4的膈下脓肿发生于腹部手术后数周至数月.通过超声波检查和腹部CT扫描可明确诊断.
　　约10%急性胰腺炎并发伴腹水的胸腔积液.胸液为富含中性粒细胞的渗出液,并含高于血清的淀粉酶.胸水量少；约60%为左侧性的,30%为右侧性的,10%为双侧性的.
　　胰腺假囊肿可由主动脉或食道裂孔膨出至纵隔并破裂至一侧或双侧胸膜腔.胸液中淀粉酶含量极高(达10万IU/L),血清淀粉酶量正常.腹部超声和CT扫描对胰腺假瘤的诊断有价值.因胸液在胸穿抽液后很快积聚起来,故必须行假瘤的分流.